La cura che ammala

Adattamento creativo al trauma iatrogeno

Barbara Piovano (Alpes Italia, 2023)

di Daniele Biondo

La letteratura psicoanalitica e neuroscientifica sul trauma ha negli ultimi decenni ampiamente esplorato le diverse e variegate forme del trauma, ma con un’importante eccezione: il trauma iatrogeno. Barbara Piovano, con il suo testo La cura che ammala, colma questa lacuna, fornendo al contempo un inquadramento teorico, una variegata carrellata di casi clinici e una serie di indicazioni operative utili ai pazienti per prevenire tale trauma, nonché per fronteggiarlo. La carenza di attenzione nei confronti di tale aspetto della cura trova riscontro anche nella formazione dei nuovi psicoanalisti, che non affronta in alcun modo le conseguenze degli errori terapeutici e modalità corrette per affrontarle.  Per tale motivo La cura che ammala rappresenta un prezioso manuale per tutti coloro che sono interessati al tema sia dal lato delle vittime che da quello dei responsabili di tale danno. Con coraggio e con determinazione la Piovano alza il velo del tabù che la comunità professionale dei medici e degli psicoanalisti ha steso su questo tipo di danni. In letteratura si parla quasi sempre dei successi terapeutici, meno frequentemente degli errori, ma quasi mai dei danni che quest’ultimi procurano sulla mente e sul corpo tanto delle vittime che degli stessi professionisti. L’idealizzazione del medico o dello psicoanalista, per certi aspetti necessaria a far decollare la relazione terapeutica, cammina di pari passo con la persecutorietà che il suo potere suscita nel paziente. Freud ha centrato il percorso psicoanalitico proprio sull’analisi di tale ambivalenza che si trova alla base della resistenza del paziente al trattamento.  Il non riconoscimento da parte dell’analista dei propri errori non può che incrementare tale ambivalenza fino a compromettere nel paziente la fiducia di base nella cura e nei curanti, compromettendo così la possibilità di accedere ad ulteriori percorsi terapeutici. Questo uno degli aspetti più importanti del danno generato nel paziente dagli errori non riconosciuti del terapeuta. E’ questo riconoscimento il primo e più importante dovere del terapeuta a cui Barbara Piovano si appella. Un riconoscimento che protegge il terapeuta perché lo aiuta ad affrontare il proprio errore con il paziente, aprendo così la strada di una soluzione condivisa e prevendendo anche eventuali conseguenze legali. Un riconoscimento che è anche un dovere etico, poiché quando non arriva disorienta il paziente producendo l’impossibilità di elaborare il trauma, che esita in ulteriori disturbi somatici e in variegati disturbi psichici, di cui la letteratura scientifica sul Post Traumatici Stress Disorder (PTSD) ci ha ampiamente parlato. Chi cura non può rendersi responsabile dell’annientamento di un’anima, l’anima di colui che si è affidato a lui pieno di aspettative, affrontando pesanti sacrifici economici e materiali nella speranza di alleviare le proprie sofferenze e di trovare un luogo in cui la ricerca dell’autenticità e della verità fossero al primo posto. Fare errori è inevitabile. Nessuno di noi è esente. Tutti abbiamo imparato ad affrontarli e farci i conti. Ben altra cosa è fare errori che producono un danno grave nel paziente da alterarne l’esistenza: ecco perché il tema del trauma iatrogeno ci tocca da vicino! Riconoscere il proprio errore rappresenta in questi casi il principale dovere dell’analista perché onora la promessa di autenticità e verità che ha fatto al paziente, mantenendo vivo il patto terapeutico. Non riconoscerlo da parte dei medici e degli psicoanalisti comporta per i pazienti-vittime l’essere condannati ad avere paura della vita e delle persone, diventare degli alieni, estranei a se stessi, interdetti alla trasformazione, prigionieri della paura e dell’angoscia. La Piovano documenta meticolosamente le conseguenze gravi e le sofferenze che i pazienti devono affrontare a causa degli errori della pratica medica o psicoanalitica. Mi soffermerò in particolare su uno dei tanti aspetti della questione, inerente il comportamento dello psicoanalista di fronte ad un errore grave che potenzialmente può generare un danno nel paziente. Solo l’onestà dell’analista nel riconoscere il proprio errore e assumersene la responsabilità può evitare al paziente questo tragico epilogo. Solo l’integrità dello psicoanalista permette al paziente di accettare quanto l’errore del curante ha prodotto in lui: dolore, sofferenza, spreco di energie e di risorse finanziarie e di tempo ecc. L’analisi è un percorso in cui sia l’analista che il paziente imparano progressivamente a fare i conti con i propri reciproci errori, con le parti fragili del Sé di entrambi, che li rende umani e vicini, solidali ed uniti proprio nella fragilità, superando così ogni inziale idealizzazione. E’ nel momento dell’errore che si misura la tenuta dell’analisi e dell’analista, che del processo terapeutico è il principale responsabile. Non realizzare tale riconoscimento è il tradimento più grande che si può fare alla promessa realizzata nei confronti del paziente al momento della presa in carico e del contratto terapeutico e comporta il rischio di causare danni permanenti nel paziente. Realizzare tale riconoscimento è, dunque,  anche un atto di Giustizia, direi di giustizia riparativa, nel senso che permette a paziente ed analista di riconciliarsi. La prospettiva della giustizia riparativa permette al professionista di recuperare profondamente il senso di responsabilità per il danno inferto, con la conseguente necessità d’intraprendere un’azione in senso positivo per la vittima. A questo punto entrambi, psicoanalista e paziente, possono ricoprire un ruolo attivo per la riparazione delle conseguenze psicologiche e materiali del danno. Tale percorso può essere utilizzato proficuamente da entrambi per attivare un’azione riparativa nei confronti delle parti fragili del proprio sé, nonché dei propri legami interni e di quelli sociali. Occorre poter far riferimento alla teoria della mente, affermatisi negli ultimi decenni in ambito psicoanalitico, che vede strettamente intrecciati i due versanti dell’intrapsichico e dell’intersoggettivo, per comprendere la vasta portata riabilitativa che può avere il percorso della giustizia riparativa per prevenire il trauma iatrogeno. E’ importante per il professionista raffigurarsi il proprio ruolo sociale di responsabile dell’azione terapeutica, nonché la conseguenza delle proprie azioni e delle proprie scelte sulla comunità, non solo quella professionale di cui  fa parte, per affrontare le diverse conseguenze del proprio errore. La prima è più importante va collocata  all’interno del setting: l’errore potenzialmente traumatogeno gioca, infatti,  un ruolo decisivo nell’alterare il setting terapeutico. Esso annulla l’asimmetria della relazione, comporta l’irruzione della realtà e l’allagamento del setting da elementi reali non più simbolizzabili o riferibili alla relazione di transfert del paziente sull’analista. Janine Puget e Leonardo Wender  (1982) hanno approfondito le forme di distorsione della forma del legame paziente-analista imposte da eventi che producono una minaccia al setting. Si riferiscono alle forme di violazione del campo analitico che producono secondo i due psicoanalisti argentini  i “mondi sovrapposti” e la “sindrome della parete in frantumi” che compromettono alla radice il narcisismo dell’analista. Il concetto di “mondo sovrapposto” si riferisco a quelle situazioni in cui il mondo quotidiano esterno riesce a contaminare il campo analitico violandolo. Alla luce di questo concetto si può ipotizzare che l’errore dell’analista, se non affrontato in seduta in una prospettiva psicoanalitica,  diventa un elemento concreto paragonabile ad elementi traumatici della realtà esterna che interessano paritariamente la coppia analista-paziente, che blocca il processo di simbolizzazione e di mentalizzazione.  La realtà esterna quando è condivisa da paziente e analista, affermano Puget e Wender, rischia di far perdere l’equilibrio necessario alla neutralità analitica che permette di accedere ai contenuti inconsci, e di conseguenza “le possibilità di sublimazione appaiono minacciate dalla destrutturazione, che riattiva il predominio dei funzionamenti primitivi della mente” (p. 26). L’errore non riconosciuto ed elaborato, l’errore negato, forcluso, denegato, banalizzato ha la caratteristica principale di traumatizzare la mente del paziente, cioè di rompere lo scudo protettivo dell’Io che protegge ogni essere umano dall’invasione dannosa degli eventi esterni compromettendo la sua incolumità fisica o psichica. E’ proprio il diniego dell’analista, sottolinea Luis Cabré nella Prefazione al volume della Piovano, ad avere un impatto devastante  sul paziente che produce uno stato traumatico permanente. Ciò, secondo Puget e Wender si configura come una “sindrome della parete in frantumi” che comporta:

l’emergenza di una peculiare forma di narcisismo traumatico: il segreto dell’analista viene rivelato inaspettatamente in un momento e in un luogo inadeguati. Tale circostanza annulla, infatti, il suo anonimato (p. 33).

Solo se l’analista e il paziente, secondo Puget e Wender, riusciranno ad ammettere in analisi tale situazione traumatica, intesa in termini reali e non solo fittizi (del “come se”), si potranno elaborare gli effetti transferali di tale situazione nell’analizzando, accogliendo il dolore del paziente, permettendo così la creazione di una nuova parete, non assimilabile a quella precedentemente esistente. Ciò produrrà inevitabilmente nel paziente una dis-idealizzazione del proprio analista, una limitazione della sua onnipotenza e una mitigazione del narcisismo che favorirà una certa maturazione analitica del paziente stesso. Anche per l’analista tale crisi, con il carico di vergogna che comporta, produrrà una sua maggiore saggezza analitica e “un atteggiamento più umile verso il paziente e la sua professione” (p. 34).

Nella sua Postfazione al testo Laura Ambosiano sottolinea l’importanza che il curante non venga lasciato solo in questi frangenti e che la sua Istituzione di appartenenza si coinvolga nel processo di assunzione di responsabilità per il danno inferto al paziente. Aspetto importante che riguarda l’etica della cura sia dell’istituzione sanitaria nel suo complesso che dell’istituzione psicoanalitica in particolare. Una tensione che comporta l’impegno a non lasciare solo le vittime e i curanti. La Ambrosiano a tal proposito ricorda che “la cura che ammala diffonde tutt’intorno, non solo sulle vittime, un senso di impotenza e rassegnazione a prendere parola” (p. 53). Barbara Piovano con il suo scritto combatte tale rassegnazione e ci fornisce una testimonianza preziosa per la nostra comunità scientifica. L’unico rimprovero è che il suo scritto sia troppo breve e l’augurio che prosegua a lavorare su questo linea di ricerca, essenziale affinché la nostra comunità scientifica continui seriamente a coltivare la tensione etica che la anima.

Bibliografia

Puget e Wender (1982) “Analisti e pazienti in mondi sovrapposti”. In Horovitz M., Lucattini A.  (2022). PSICOANALISTI IN LOCKDOWN. Solfanelli.